O governo federal dos Estados Unidos prepara a publicação de um conjunto de alterações nas normas que regem o processo de arbitragem do No Surprises Act, legislação desenhada para proteger pacientes contra cobranças inesperadas. À medida que a data de divulgação das regras finais se aproxima, provedores de saúde e seguradoras intensificam esforços para garantir que suas demandas sejam incorporadas ao texto definitivo, travando uma disputa silenciosa, mas estratégica, nos bastidores de Washington.

Segundo reportagem do STAT News, a assimetria no acesso aos formuladores das políticas públicas tem chamado a atenção. Até o momento, as quatro agências responsáveis pela elaboração da norma final de Operações de Resolução Independente de Disputas conduziram 20 reuniões com grupos do setor. Deste total, a grande maioria privilegiou os prestadores de serviço, enquanto apenas quatro encontros foram realizados com seguradoras ou seus representantes comerciais.

A disputa pela arbitragem

O processo de arbitragem é o ponto nevrálgico da lei. Ele determina como os pagamentos são ajustados quando não há um acordo prévio entre a seguradora e o provedor, especialmente em casos de emergência onde o paciente não teve escolha sobre quem o atendeu. A frustração com o mecanismo atual é mútua, com ambos os lados argumentando que as regras vigentes distorcem o mercado e impõem custos operacionais excessivos.

Os provedores buscam maior flexibilidade no agrupamento de reivindicações, o que facilitaria a gestão de grandes volumes de disputas menores. Já as seguradoras pressionam por mais transparência nas negociações que precedem a arbitragem, buscando evitar que o sistema seja utilizado de forma abusiva para inflacionar custos de reembolso, um ponto que tem sido central na agenda de austeridade das operadoras.

O mecanismo de influência

O sistema de consulta pública permite que stakeholders solicitem reuniões com funcionários das agências para expor prioridades e submeter evidências. A disparidade no número de reuniões reflete, em parte, a fragmentação do lado dos provedores, que abrange desde médicos individuais até grandes sistemas hospitalares, cada um com interesses específicos que demandam atenção constante dos reguladores.

Esta dinâmica cria um ambiente de incerteza regulatória. A proposta inicial, lançada em novembro de 2023 pelos departamentos de Saúde e Serviços Humanos, Trabalho, Tesouro e o Escritório de Gestão de Pessoal, serviu apenas como um ponto de partida. O desafio das autoridades agora é equilibrar a sustentabilidade financeira do sistema de saúde com a necessidade de um processo de arbitragem que seja justo, célere e, acima de tudo, previsível para todos os atores envolvidos.

Implicações para o ecossistema

Para as seguradoras, a preocupação central reside na previsibilidade dos custos médicos. Se as novas regras favorecerem excessivamente os provedores, o impacto será repassado diretamente aos prêmios dos seguros de saúde, pressionando ainda mais o orçamento das famílias americanas. Por outro lado, os provedores argumentam que, sem uma arbitragem justa, eles ficam à mercê das tabelas de reembolso impostas unilateralmente pelas seguradoras.

O cenário levanta questões sobre a eficácia da regulação estatal em mercados altamente concentrados. A tensão entre o acesso ao atendimento e a contenção de gastos é um dilema que transcende as fronteiras americanas, ressoando em mercados como o brasileiro, onde a regulação da saúde suplementar também enfrenta desafios na mediação de conflitos entre operadoras e hospitais.

Outlook e incertezas

O que permanece incerto é a extensão das concessões que o governo fará a cada lado. A administração pública enfrenta o risco de criar um sistema que, embora técnico, seja politicamente insustentável caso um dos lados se sinta sistematicamente prejudicado pelo novo desenho das regras de arbitragem.

O mercado aguarda a publicação final para entender como a transparência nas negociações pré-arbitragem será operacionalizada. A capacidade das agências em manter o equilíbrio entre a eficiência administrativa e o devido processo legal será o teste definitivo para a longevidade desta legislação.

A expectativa é que as próximas semanas tragam clareza sobre o peso real do lobby exercido por cada setor, definindo o tom da relação entre prestadores e pagadores no setor de saúde para os próximos anos.

Com reportagem de STAT News

Source · STAT News (Biotech)