Uma auditoria no programa de saúde pública Medicaid do estado de Iowa, nos EUA, revelou como um grande gestor de benefícios farmacêuticos (PBM, na sigla em inglês) faturou mais de US$ 100 milhões ao, supostamente, reter economias que deveriam ser repassadas aos cofres públicos. A análise, que cobriu os anos de 2019 a 2021, identificou manobras contábeis sofisticadas para ocultar o fluxo de dinheiro no processamento de pedidos de medicamentos.

O episódio, reportado pelo STAT News, joga luz sobre o papel controverso dos PBMs, intermediários que negociam preços de medicamentos entre farmacêuticas e planos de saúde. A tese que emerge da auditoria é que o modelo de negócio desses players pode estar estruturalmente desenhado para extrair valor do sistema em detrimento do contribuinte, usando a complexidade como escudo.

O jogo de soma zero

No centro da questão está uma prática conhecida como "spread pricing". Em tese, os PBMs são contratados para reduzir custos. Na prática, a auditoria de Iowa sugere que a empresa em questão ajustava os valores pagos às farmácias, mas não repassava integralmente essa economia aos planos de saúde gerenciados pelo estado. A diferença, ou "spread", era embolsada pelo intermediário.

O que torna o caso mais agudo é que essas manobras foram desenhadas para contornar proibições a essa mesma prática, que já se tornou ilegal em Iowa e outros estados. A "contabilidade criativa" identificada pelos auditores serviu como um bypass regulatório, demonstrando a capacidade desses gigantes de se adaptarem para preservar suas margens de lucro, mesmo sob nova legislação.

Um problema sistêmico

A investigação em Iowa não é um caso isolado. Resultados semelhantes foram encontrados em auditorias de outros estados americanos, indicando um playbook replicado em diferentes geografias. Isso reforça o argumento de que a falta de transparência não é um desvio, mas uma característica fundamental do modelo de negócio dos PBMs.

Embora o sistema de saúde americano tenha particularidades, a dinâmica de intermediários poderosos que operam com pouca transparência e capturam valor excessivo da cadeia é um desafio global. A discussão nos EUA se concentra em como forçar a abertura dessa caixa-preta, seja por meio de regulação mais rígida ou pela criação de novos modelos que eliminem a necessidade de tais intermediários.

A auditoria de Iowa fornece munição concreta para legisladores e reguladores que buscam maior controle sobre os custos de saúde. O desafio, no entanto, permanece: a regulação consegue se mover na mesma velocidade da inovação financeira e contábil desses players? A resposta a essa pergunta definirá uma parte importante do futuro dos custos de saúde.

Com reportagem de Brazil Valley

Source · STAT News (Biotech)