A temporada de matrículas abriu, e com ela, a velha conhecida dor de cabeça dos custos crescentes de planos de saúde. Para muitas empresas, especialmente as de menor porte, os gastos com seguros de saúde já superam os lucros. Nos últimos dez anos, a estratégia governamental para conter essa escalada tem sido a transparência de preços, sob a premissa de que, ao conhecerem os valores, as empresas poderiam negociar melhores condições ou buscar alternativas mais baratas. No entanto, a realidade, segundo especialistas e relatos de mercado, mostra que a simples divulgação de informações não é suficiente.

Mesmo para as companhias que arcam diretamente com as despesas médicas de seus funcionários – os chamados planos auto-segurados, que cobrem dois terços dos americanos com seguro de saúde via emprego – a visibilidade dos custos não se traduz em poder de barganha. A complexidade se instala porque esses empregadores geralmente contratam administradores terceirizados (TPAs, na sigla em inglês) para gerenciar redes de médicos, hospitais e processar sinistros. A eficácia desse modelo depende do alinhamento de incentivos entre o TPA e o empregador, um cenário que, frequentemente, não se concretiza.

A armadilha dos incentivos e a falta de alternativas

Um dos pontos críticos apontados por especialistas são as taxas cobradas pelos TPAs, que parecem priorizar seus próprios ganhos em detrimento da economia para o empregador. A chamada "taxa de compartilhamento de economias" é um exemplo notório. Imagine um cenário onde um prestador de serviços médicos apresenta uma conta de US$ 100 mil. O TPA negocia essa conta para US$ 1.500, mas, em seguida, cobra do empregador US$ 30 mil pela negociação. Para o empregador, o custo total é reportado como US$ 31.500, com a taxa de US$ 30 mil muitas vezes obscurecida na fatura. Mesmo com regulamentações recentes que exigem alguma quebra de custo, a transparência ainda é limitada. A consolidação do mercado, com grandes seguradoras adquirindo administradores independentes e agregando serviços, restringe as opções para os empregadores. Mudar de TPA pode significar também alterar redes de médicos, gerando resistência entre os funcionários.

Reformas e seus limites

Especialistas sugerem algumas saídas, como a inclusão de cláusulas contratuais que limitem taxas, exijam acesso a dados e imponham sanções reais para a falta de transparência. Outra proposta é definir claramente a responsabilidade fiduciária dos administradores, obrigando-os a gerir os fundos de saúde com a mesma prudência que os empregadores. Contudo, a aplicação dessas medidas enfrenta obstáculos. Recursos para fiscalização tendem a ser direcionados para as empresas maiores, capazes de exigir seu cumprimento. Além disso, mesmo um empregador bem informado precisa de alternativas viáveis para negociar com poder. Sem a ameaça crível de migrar para outro serviço, a capacidade de barganha se dilui.

Caminhos alternativos e desafios

Algumas empresas auto-seguradas têm tentado sair do sistema tradicional. Há casos de contratação direta com sistemas hospitalares locais ou a migração para planos totalmente segurados, transferindo o risco para seguradoras. Outras optam por oferecer aos funcionários um valor fixo para que comprem seus próprios planos no mercado regulamentado (ACA market). No entanto, essas estratégias exigem condições específicas: uma força de trabalho geograficamente concentrada, uma capacidade administrativa robusta ou um mercado individual estável. Para a maioria, essas alternativas não são factíveis, perpetuando a dependência do modelo atual.

O futuro da transparência e da regulação

Recentemente, o Congresso dos EUA aprovou novas regras de transparência para gestores de benefícios farmacêuticos (PBMs), exigindo divulgações detalhadas e limitando certas práticas de taxas. Embora seja um passo na direção certa, a eficácia dessas leis depende de uma fiscalização rigorosa e de um escopo mais amplo. É crucial que as regulamentações não assumam que todos os empregadores possuem o poder, a alavancagem e os recursos para fazer valer seus direitos. Além disso, a abordagem precisa ir além dos PBMs e reconhecer a consolidação da indústria, onde o conhecimento do preço não garante a liberdade de escolha.

O cenário atual dos custos de saúde para empregadores é um reflexo de um sistema complexo e consolidado, onde a transparência, por si só, não é uma panaceia. A busca por soluções efetivas requer uma análise mais profunda das dinâmicas de mercado, dos incentivos dos intermediários e da capacidade real das empresas de exercerem controle sobre suas despesas médicas. A questão que permanece é se as reformas futuras conseguirão ir além da mera divulgação e endereçar as causas estruturais do aumento de custos.

Com reportagem de Brazil Valley

Source · Fortune