Uma batalha judicial sobre a precificação de serviços de saúde nos Estados Unidos teve um desfecho que pode, paradoxalmente, encarecer a conta para todos. Um tribunal federal de apelações deu ganho de causa a associações médicas em um processo contra o governo americano, determinando que a fórmula para calcular pagamentos de seguradoras a prestadores de saúde estava equivocada.

A decisão, que partiu de uma ação movida pela Texas Medical Association, ataca o coração da 'No Surprises Act', uma lei criada para proteger pacientes de cobranças inesperadas por atendimentos fora da rede de seus planos de saúde. Segundo reportagem do STAT News, a vitória dos médicos pode fortalecer sua posição em arbitragens contra seguradoras, elevando os valores pagos e, em última instância, pressionando os custos do sistema.

O cálculo da 'não surpresa'

O centro da disputa é a metodologia para definir o 'qualifying payment amount' (QPA), um valor de referência que representa a mediana das taxas contratadas por uma seguradora para um determinado serviço. Esse número é crucial nas arbitragens que decidem o pagamento justo a um prestador fora da rede. Associações médicas argumentavam que o cálculo do governo subestimava artificialmente esse valor.

A corte concordou com os médicos em dois pontos-chave. Primeiro, determinou que as chamadas 'ghost rates' — taxas de contrato que existem no papel, mas não são de fato negociadas ou praticadas — devem ser excluídas do cálculo. Segundo, pagamentos de bônus e incentivos aos prestadores devem ser incluídos. Ambas as mudanças tendem a elevar o valor final do QPA, beneficiando os prestadores nas negociações.

O efeito cascata no sistema

A consequência mais direta é um provável aumento nos pagamentos que as seguradoras terão que fazer por serviços fora de sua rede credenciada. O que é uma vitória para os prestadores, que se sentiam prejudicados pela fórmula anterior, representa uma nova pressão de custos para as operadoras de saúde.

Para o paciente, o efeito é mais sutil e indireto. Embora a 'No Surprises Act' o proteja da conta-surpresa na ponta, o aumento dos custos sistêmicos para as seguradoras tende a ser repassado, no longo prazo, na forma de prêmios mais altos para todos os segurados. A decisão judicial expõe a tensão fundamental da economia da saúde: o esforço para proteger o consumidor de choques de cobrança pode colidir com o objetivo de controlar a inflação geral dos custos médicos. A disputa sobre o que constitui um preço justo está longe de terminar.

Com reportagem de Brazil Valley

Source · STAT News (Biotech)