A ideia de que mais tratamento é sinônimo de melhor cuidado permeia a prática médica contemporânea, mas essa premissa está sendo gradualmente revista. A medicina, com seu avanço tecnológico e científico, ampliou exponencialmente a capacidade de diagnosticar e intervir em condições de saúde. No entanto, essa expansão trouxe consigo o fenômeno do "cuidado de baixo valor": exames que revelam achados sem relevância clínica, procedimentos com riscos que superam os benefícios e, notavelmente, medicamentos que continuam em uso mesmo após a perda de sua indicação original. A desprescrição, ou "deprescribing" em inglês, emerge como uma resposta a essa cultura do excesso, propondo um processo clínico planejado para reavaliar, reduzir doses ou suspender medicamentos quando a relação risco-benefício se altera.
O ato de prescrever um remédio é frequentemente interpretado como um sinal de cuidado e atenção por parte do profissional de saúde. Consequentemente, a ideia de suspender um tratamento pode gerar desconfiança, tanto no paciente quanto, por vezes, no próprio médico. Questões sobre a possibilidade de recaída da doença, a perda de um efeito terapêutico benéfico ou a necessidade de um acompanhamento contínuo pairam sobre essa decisão. Essa hesitação em descontinuar tratamentos, mesmo diante de novas evidências científicas, contribui para a perpetuação de práticas que podem não ser mais as mais adequadas. Deborah Korenstein, professora na Icahn School of Medicine at Mount Sinai, destaca que a percepção de que "mais é sempre melhor" pode levar a uma espiral de exames e intervenções desnecessárias, gerando ansiedade e custos sem um ganho proporcional em saúde.
A receita como prova de cuidado
A cultura médica, em muitas partes do mundo, associa a prescrição de medicamentos à demonstração de que a queixa do paciente foi ouvida e que uma ação foi tomada. Lisa McCarthy, farmacêutica canadense e pesquisadora em desprescrição, argumenta que a revisão ativa dos medicamentos deveria ser parte rotineira da prática clínica, e não uma medida a ser tomada apenas em casos de efeitos adversos ou polifarmácia. A pergunta central seria: "Essa pessoa ainda precisa deste medicamento?". As razões para a desprescrição são diversas: a condição que justificava o tratamento pode ter sido resolvida, a relação benefício-risco pode ter mudado, ou o medicamento pode ter se tornado ineficaz. McCarthy enfatiza que a desprescrição deve ser um processo planejado e colaborativo, distinguindo-se da suspensão abrupta e autônoma por parte do paciente, que pode ser perigosa, especialmente com medicamentos que exigem desmame gradual.
O "mundo das pílulas", como McCarthy descreve, onde se espera uma solução farmacológica para cada problema, ignora muitas vezes que a intervenção medicamentosa nem sempre é a mais benéfica. A prescrição, por vezes, é utilizada como um atalho para demonstrar cuidado, mesmo quando um antibiótico, por exemplo, não é indicado para uma infecção viral. Essa prática, além de ineficaz, contribui para a crescente resistência antimicrobiana. Korenstein aponta que médicos podem superestimar o desejo dos pacientes por antibióticos, quando, na verdade, o que se busca é compreensão e validação. Explicar adequadamente o porquê de um tratamento não ser necessário, mesmo em consultas curtas, é crucial. Informar sobre sinais de alerta e garantir a disponibilidade de suporte médico em caso de piora são formas de cuidado que vão além da prescrição.
O efeito cascata e a polifarmácia
Um dos mecanismos que levam ao uso excessivo de medicamentos é a chamada "cascata de prescrição". Este fenômeno ocorre quando um efeito adverso de um medicamento é interpretado como um novo problema de saúde, levando à prescrição de outro fármaco para tratar o sintoma. Dayani Galato, farmacêutica e professora da Universidade de Brasília, explica que o uso racional de medicamentos vai além da simples prescrição, envolvendo a necessidade, a escolha, a dose, a via e a duração do tratamento. Uma cascata pode ser iniciada, por exemplo, com o uso de aspirina (AAS), que causa desconforto gástrico. Se este sintoma for tratado com um protetor gástrico sem investigar a real necessidade contínua do AAS ou sua correta utilização, inicia-se uma cascata. Essa dinâmica é particularmente relevante em pacientes com polifarmácia, termo que geralmente se refere ao uso de cinco ou mais medicamentos. Contudo, o número por si só não define o uso irracional. Pacientes com múltiplas comorbidades, como diabetes e hipertensão, podem necessitar de diversos tratamentos, mas a avaliação contínua é essencial para identificar medicamentos sem indicação atual, interações perigosas ou tratamentos cujos riscos superaram os benefícios.
Galato ressalta que o uso racional também envolve garantir a adesão a tratamentos necessários, especialmente em pacientes com doenças crônicas que podem, por vezes, interromper terapias. A desprescrição, portanto, não se trata apenas de retirar medicamentos, mas de um processo de avaliação contínua que busca otimizar o cuidado. A chave está em equilibrar a necessidade clínica com as preferências e o contexto do paciente, garantindo que cada intervenção contribua positivamente para seu bem-estar e objetivos de saúde.
Mudança de paradigma com novas evidências
A medicina é um campo dinâmico, e a prática clínica deve evoluir à medida que novas evidências científicas emergem. O conceito de "medical reversal" descreve a situação em que práticas médicas estabelecidas são revistas ou revertidas com base em novos estudos. Um exemplo notável é o uso de aspirina em baixa dose para prevenção primária de doenças cardiovasculares em idosos. O estudo ASPREE, publicado no New England Journal of Medicine, demonstrou que, para idosos sem doenças cardiovasculares prévias, a aspirina não melhorou a sobrevida livre de incapacidade e aumentou o risco de hemorragias graves. Este achado não invalida o uso da aspirina para quem já sofreu eventos cardiovasculares, mas sublinha a importância de reavaliar indicações com base em perfis de risco e objetivos específicos.
Korenstein amplia essa discussão para além dos medicamentos, afirmando que o "excesso de cuidados" é encontrado em diversas áreas da medicina. Embora a magnitude do problema varie entre sistemas de saúde, a lógica de que intervenções adicionais sempre trazem vantagens é falha. A desprescrição, nesse contexto, representa um movimento em direção a uma medicina mais criteriosa, que questiona o valor de cada intervenção e busca alinhar a prática clínica às evidências mais recentes e às necessidades individuais dos pacientes. A reavaliação periódica de tratamentos é fundamental para garantir que a medicina acompanhe o progimento científico e se adapte às mudanças no conhecimento.
O desafio de desaprender e retirar com segurança
No Brasil, o conceito de "desimplementação" de práticas de saúde, mais amplo que a desprescrição, é estudado por Ruy Barcellos, professor da UFRGS. Ele se refere ao abandono de condutas que deixaram de ter respaldo nas evidências, no contexto clínico ou nas necessidades dos pacientes. Barcellos destaca o peso da "cultura profissional", onde práticas antigas, mesmo sem justificativa atual, são perpetuadas por inércia ou formação tradicional. O receio de responsabilização por omissão, quando a decisão de não intervir pode ser mal interpretada como falha, também dificulta a desimplementação. A percepção subjetiva de benefício por parte do paciente, embora importante, não deve substituir a avaliação clínica baseada em evidências.
A desprescrição segura exige um planejamento cuidadoso: uma revisão completa da lista de medicamentos, a compreensão das indicações originais, a avaliação de efeitos adversos e interações, e a consideração das preferências do paciente. A retirada de alguns medicamentos pode ser direta, enquanto outros demandam um desmame gradual para evitar sintomas de abstinência ou a recorrência da condição. McCarthy reforça a necessidade de uma decisão conjunta entre médico e paciente, onde o acompanhamento e a comunicação são essenciais. A economia de recursos ou resultados clínicos imediatos não são garantidos, e os estudos sobre os impactos da desprescrição em hospitalizações e mortalidade ainda apresentam resultados heterogêneos. Em cuidados paliativos, por exemplo, a desprescrição pode significar a reavaliação de tratamentos preventivos que já não oferecem benefício proporcional ou adicionam desconforto, sem, contudo, retirar medicações essenciais para o alívio de sintomas.
A transição para uma medicina que valoriza a desprescrição e a desimplementação depende também de sistemas de saúde que ofereçam tempo para a reflexão clínica e o acompanhamento individualizado. Sem a estrutura adequada, a prática de simplesmente manter a prescrição continua sendo o caminho mais fácil. A desprescrição, portanto, desafia a medicina a ser tão criteriosa ao interromper uma intervenção quanto é ao iniciá-la, reconhecendo que o verdadeiro cuidado reside na decisão que melhor atende às necessidades de cada pessoa, e não apenas na entrega de uma receita.
Com reportagem de Brazil Valley
Source · MIT Tech Review Brasil
